Quando se deseja classificar a obesidade deve tomar-se em conta que esta é uma enfermidade heterogênea, multifatorial, seja pela sua etiopatogenia, suas características anatomopatológicas, a apresentação e evolução de seu quadro clínico, assim como pela concomitância ou não de fatores de risco de saúde, o que determina que se a classifique de várias formas, dependendo do fator a considerar. Segundo o grau de obesidade: Para isto utilizamos o critério de diagnostico clínico de obesidade baseado no IMC, previamente descrito, o que determina peso normal e sobrepeso, e que por sua vez se divide em pré-obeso e obesidade grau I, II e III.

Dr. Edson Credidio - Médico Nutrólogo, Doutor em Ciências de Alimentos pela Unicamp, Título de Especialista em “Gestão da Qualidade e Segurança dos Alimentos” pela Unicamp, Coordenador do Sistema Nutrosoft, Perito Judicial em Análise de Alimentos e membro da Associação dos Peritos Judiciais do Estado de São Paulo, Membro da International Colleges for the Advancemente of Nutrition - USA, Membro da American College of Nutrition – ACN – USA, Membro do Comitê Científico do Food Ingredients South America, Membro Titular da Academia Latino – Americana de Nutrologia e Autor com dezesseis livros publicados.

6.1.Segundo sua distribuição de gordura:

Dependendo do seguimento corporal predominante se divide em três grupos:

a) Generalizada que acomete todo o corpo do obeso, sem localização definida ou seja é gordo por inteiro tem como característica um corpo arredondado e globoso ,

b) Obesidade andróide também chamada troncular ou central ou ainda em maçã e se relaciona com a forma de uma localização globosa no abdome e torax, sua presença se relaciona com alto risco cardiovascular devido a sobrecarca de gordura em orgãos vitais.

c) Obesidade ginóide: caracteriza-se por um depósito aumentado de gordura a nível doa quadris, comparada com uma pêra, sua presença está relacionada com um risco maior de artroses e varizes, porém menor risco cardiovascular.

6.2-Segundo idade de início:

A obesidade pode iniciar-se a qualquer idade, contudo marcou-se como grandes grupos de início:

a.  Inicio na infância Identificou-se três períodos críticos para o início da mesma, um é durante o primeiro ano de vida na qual o tamanho das células adiposas quase se duplica e não o número; um segundo período está entre os 5-7 anos de idade, que está associada com aumento progressivo do número de células adiposas. Este tipo de obesidade se caracteriza por mudanças anatomopatológicas que provoca hiperplasia das células. Adquire singular importância, uma vez que se demonstrou que um bom número destes indivíduos que têm obesidade na infância se mantêm obesos na idade adulta.

b.  Adolescência - É importante pela relação existente com as alterações hormonais, se caracteriza pela hiperplasia de dos adipócitos, e o impacto psicológico que representa e sua relação com o desenvolvimento de transtornos da conduta alimentar.

c. Inicio na idade adulta: Freqüentemente a obesidade se desenvolve depois da puberdade, sendo na mulher a gestação, seu ponto de início, e no homem o período de transição entre a adolescência, com um estilo de vida ativo a uma idade adulta caracterizada pelo sedentarismo. Seu padrão anatomopatológico é a hipertrofia de células gordurosas.

6.3. Segundo fatores etiológicos:

Existe uma variedade de fatores etiológicos associados com o desenvolvimento da obesidade, como genéticos, alterações endócrinas e outras como se pode evidenciar a seguir segundo a classificação etiológica da obesidade:

 a. Obesidade por Desequilíbrio Nutricional:

Dietas altas quantidades de gorduras saturadas, Dietas cafeterias, dietas da moda, dietas desarmônicas, etc.

b. Obesidade por Inatividade Física:

sedentarismo, imobilidade forçada, velhice e problemas de motilidade ou incapacidade do paciente, etc.

c. Obesidade Neuro-endócrinas:

Síndrome hipotâmica ,Síndrome de Cushing ,Hipotiroidismo ,Ovários policísticos, Pseudohipoparatiroidismo, hipogonadismo, Déficit de hormônio de crescimento ,Insulinoma e hiperinsulinismo,etc.

d. Obesidade Secundária a Drogas como:

Alguns psicotrópicos, glicocorticóides, antide-pressivos tricícilicos, lítio, fenotiazinas, ciproheptadina, medroxi-progesterona, etc.

e. Obesidade por vírus:

A outra via infecciosa relacionada à obesidade é a linha de pesquisa do Dr. Dhurandhar, cientista indiano radicado nos Estados Unidos. Inicialmente ele observou que galinhas infectadas por determinado vírus morriam, apresentando excesso de gordura abdominal. Ele e seu grupo passaram então a estudar voluntários americanos obesos e magros. Entre 502 pessoas estudadas, eles observaram que a presença de um adenovírus humano (Ad-36) era de 11% nos magros e de 30% entre os obesos, uma diferença significativa. Quando avaliado se essa diferença significava apenas uma maior predisposição a infecção entre os obesos, o resultado foi negativo, já que para outros vírus a diferença não foi encontrada. Em outro estudo, em que foram avaliados 90 pares de gêmeos, os que tinham o contato com vírus apresentavam tendência para mais gordura corporal. A infectobesidade tem seus críticos e várias outras hipóteses biológicas que expliquem as causas da obesidade, como por exemplo o “gene da economia”. Esta teoria diz que ao longo dos milhares de anos de existência da humanidade, conseguir alimento era um grande desafio e aqueles indivíduos que conseguiam armazenar melhor a energia, tinham vantagem competitiva e assim, sua carga genética se perpetuava ao longo de milhares de gerações. Ocorre que nos últimos 100 anos o ambiente é muito mais de fartura de alimentos, especialmente ricos em calorias, de modo que esses indivíduos tendem a se tornar obesos, pois têm facilidade para armazenar a energia obtida em forma de gordura. Além disso, a tecnologia faz com que o gasto de energia para as atividades diárias seja bem menor.Muito tem se estudado e aprendido acerca dos mecanismos da gênese da obesidade, mas opções terapêuticas revolucionárias são improváveis no curto prazo. Há ainda um longo caminho a se percorrer. A biologia é crucial, mas a obesidade é, com certeza algo relacionado ao balanço entre os hábitos alimentares e a prática de exercícios físicos. O risco em se fixar nos grandes avanços do entendimento biológico do problema, independentemente se genético, infeccioso ou outro, é o de se pensar que o comportamento é secundário, o que definitivamente não é o caso. A série de reportagens do NYT termina com uma grande discussão sobre substitutos alimentares nos lanches escolares e possível impacto na obesidade infantil.

f-Obesidade causada por Bactérias:

Quase todas as semanas temos novas informações e teorias sobre porque as populações de países industrializados estão cada vez mais obesas. A última novidade aponta para as bactérias que habitam nosso intestino. Elas seriam as culpadas pelo excesso de peso em grande parte das pessoas que sofrem desse mal. Nosso tubo digestivo possui ampla diversidade de bactérias que ajudam na digestão de alimentos, combatem bactérias agressivas que nos invadem provocando a clássica e conhecida "gastroenterocolite" - dor de barriga e diarréia. Os seres humanos, no entanto, propiciam ambientes ricos em nutrição e calor para que as bactérias benignas sobrevivam, estabelecendo uma simbiose útil para ambos.Pesquisadores verificaram, recentemente, que certos tipos de bactérias são mais eficientes para induzir melhor a digestão e absorção de alimentos ingeridos do que outros "micróbios". Desta forma os alimentos supercalóricos que comemos seriam digeridos e absorvidos com eficiência, transformando-se em gordura e favorecendo a obesidade.Esta é a parte mais importante do trabalho da equipe Jeffrey Gordon, professor de biologia molecular e farmacologia da Universidade Washington em Saint Louis, nos Estado Unidos. O pesquisador notou que muitas pessoas com excesso de peso apresentam um conjunto de bactérias intestinais que são muito, mas muito mais eficientes em introduzir energia calórica derivada do alimento em digestão, levando estas calorias para dentro do corpo humano.Gordon e sua equipe dividiram as bactérias intestinais em dois grupos: firmicutes e bacteriodetes. Mostraram que os obesos possuem proporção muito mais elevada de firmicutes em comparação aos indivíduos de peso normal. As firmicutes são capazes de converter carboidratos complexos, os chamados de polissacarídeos (que usualmente não digerimos), em açúcares simples como a glicose. Em resumo aquele alimento que seria mandado embora sem ser digerido passa, graças às firmicutes, a ser absorvido e utilizado para gerar mais gordura.Os pesquisadores também fizeram experiências em ratos. Dividiram as cobaias em dois grupos: os ratos com bactérias intestinais normais e os ratos nos quais eliminaram as firmicutes. Em seguida forneceram aos animais dieta rica em gordura e açúcares. Os ratinhos sem bactérias firmicutes permaneceram esbeltos enquanto os outros ganharam peso. A conclusão é óbvia: desde que haja mais comida e mais carboidrato as bactérias firmicutes mandam para dentro do corpo um excesso de calorias destinadas a formar mais gordura. Primeiro temos que aceitar que as bactérias intestinais são parceiras importantes no processo digestivo do ser humano e de um número enorme de animais. A supressão destas bactérias intestinais poderia ajudar na crescente onda de obesidade, mas ainda não se sabe se outros problemas irão surgir. Portanto, por enquanto, vamos tratar de comer menos carboidrato, limitar gordura e fazer mais atividades físicas . Não deixa de ser mais uma perspectiva para o controle da obesidade, inventar um "remédio" para acabar com as firmicutes.

g. Cirurgia hipotalâmica:

Pode ser provocada lesões cirúrgicas, traumáticas ou tóxicas de determinados centros nervosos relacionados com a saciedade.

h. Obesidade Genética :

Autossômica recessiva como: Sd. Bardet Bield, Ahlstrom, Cohem, Carpenter) ,Ligada ao X Cromosômicas (PraderWilli), Laurence Mond Bild , Déficit de leptina ,Mutação do receptor de leptina, Mutação de receptor POMC , Mutação do gene de proconvertase (PC1), Mutação de receptor de metacortina (MC4R),etc.

h.1. Devido ao grande desenvolvimento na área de pesquisa genética podemos observar diversos tipos de genes relacionados com a obesidade e seria útil nos aprofundarmos um pouco mais sobre este tema da obesidade genética. A obesidade corresponde ao aumento da reserva lipídica, estocada sob a forma de triglicerídeos no tecido adiposo. No homem a massa adiposa corresponde a 10% a 15% do peso corporal e na mulher a 20% a 25% do peso. A prevalência da obesidade aumentou consideravelrnente nos últimos anos nos países industrializados. Dados da “National Health and Nutrition Examination Survey” indicam que 1/3 (58 milhões) dos americanos adultos são obesos. Aproximadamente 20% das crianças americanas são obesas e com crescimento alarmante de 50% nos últimos 10 anos. Na Inglaterra a proporção de obesos duplicou entre 1980 e 1991. A pesquisa de CREDES, 1994, realizada na França, descreve que a prevalência da obesidade na população é de 16%.A obesidade aumenta inexoravelmente o risco de mortalidade pois é associada à prevalência da doenças cardiovasculares (coronariopatias, hipertensão arterial, trombose venosa), alterações metabólicas (diabetes, dislipemias), afeções pulmonares, renais biliares e certos tipos de neoplasias.Para compreendermos os fatores genéticos da obesidade é necessário considerar as bases genéticas envolvidas nos fatores etimológicos subordinados ao gasto energético e ingestão alimentar. A reserva energética é mantida segundo os princípios de termodinâmica, isto é, a reserva energética constante à ingestão alimentar (aporte energético) é igual ao gasto energético. O gasto energético é composto de três constituintes: o metabolismo basal que corresponde no adulto de 70 kg a aproximadamente 60% do gasto energético diário, o efeito térmico da alimentação corresponde a 15% do gasto energético diário e atividade física que corresponde a 25% em homem sedentário. Estudos de Bouchard e Pérusse,1993, descrevem que cada um dos componentes do balanço energético apresenta bases genéticas. Embora os mecanismos fisiológicos que relacionam o aporte energético, o gasto energético e a composição corporal não estejam completamente esclarecidos, há evidências que determinam que o início da alimentação é decorrente de modificações das atividades de neurônios hipotalâmicos particularmente localizados nos núcleos paraventriculares. ventromedial e hipotálamo lateral, O neuropeptídio Y (NPY) com 36 aminoácidos produzido pelo núcleo arqueado é orexígeno por excelência e induz a “vontade de alimentar-se” preferencialmente por hidrato de carbono. O NPY induz após sua secreção aumento dos uNeis de insulina e corúcóides. A scroton\na e o hormônio liberador de corticotrofina (CR1) inibe a ingestão alimentar. Recentemente, o gliicagon peptide-like 1 (GLP 1) foi descrito como regulador da saciedade. A injeção de mefanocortina no ventrículo lateral de ratos estimula a ingestão alimentar, sugerindo que no homem este neuro-hormônio também participe na regulação hipotalâmica do peso corporal. O bolo alimentar no trato gastrointestinal estimula a liberação de sinais humorais de origem gastrointestinal como a colecistoquinina (CCK), hombesin e apolipoproteína A4 (APOA4) e sinais mecânicos, que são transmitidos ao sistema nervoso central pelo nervo vago e determinam o término da alimentação. Outros sinais metabólicos nutricionais (concentração de glicose, lactato, oxidação de ácidos graxos, etc.) são também susceptíveis de transmitir informações centrais e modular a ingestão alimentar. Em contraste com estes sinais de estimulo rápido, relacionados com início-fim da alimentação, outros fatores de saciedade como a leptina, mais estáveis, que são produzidos em proporção ao conteúdo de tecido adiposo. O tecido adiposo branco apresenta função importante na saciedade, pela liberação da leptina mas também na homeostase lipídica. Atualmente sabemos que o tecido adiposo não é um órgão passivo somente de depósito de triglicerídeos, mas é local de síntese de várias substâncias além da leptina: fator de necrose tumoral a” (TNF a), insulin-like growth factor 1 (IGF-l), angiotensinogênio 11, estrógenos e fatores do complemento. Os fatores que modulam os sinais que determinam o início e o fim da refeição são responsáveis pela relação inversa entre a modificação da massa adiposa e a ingestão alimentar. Além da leptina a insulina parece ter ação também na saciedade. Segundo Kaiyala e cols., 1995, Weigle e cols., 1994, e Friedman, 1997O peso corporal do homem adulto permanece relativamente estável, flutuando em torno de um valor determinado. Essas flutuações fisiológicas correspondem em grande parte a modificações da reserva energética contida essencialmente na massa gordurosa. A alteração da reserva energética desencadeia “forças” que tentem estabilizar o peso. Trata-se da homeostase energética. O aumento do gasto energético e diminuição da ingestão alimentar pela diminuição do apetite são alguns dos processos que tentam proteger o organismo das variações produzidas pelas circunstâncias exteriores. Esses mecanismos que tentam conservar a reserva energética estável, isto é, manter o peso genético, são particulares a cada indivíduo. A susceptibilidade genética ao ganho de peso poderia atuar no fenótipo obesidade pela diminuição da capacidade em aumentar a oxidação lípides /carboidrato quando há ingestão aumentada de gordura/ carboidrato. As alterações da massa adiposa induzidas por dietas, modificações do comportamento alimentar devido a ingestão de drogas que inibem o apetite, remoção cirúrgica do tecido adiposo e experimentos de superalimentação são freqüentemente seguidos a curto ou longo prazo ao retorno a valores basais da reserva adiposa devido ao ajuste do gasto energético. O insucesso freqüente de certas terapêuticas utilizadas no tratamento da obesidade seria justificado por não focalizar os sistemas que regulam o estoque energético. Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao aumento de peso e estoque excessivo de massa gordurosa são parcialmente identificados. Sabe-se que a obesidade resulta do desequilíbrio crônico entre a ingestão alimentar e o gasto energético, conduzindo a balança energética positiva ,estoque de gordura-reserva energética. Embora os mecanismos de ação não sejam esclarecidos, alguns fatores conhecidos são susceptíveis de conduzir ao excesso de peso definindo a obesidade como doença multifatorial: 1) fatores genéticos que têm ação permissiva para os fatores ambientais (gene susceptível), e em alguns casos podem ser determinantes da obesidade constitucionai; 2) fatores do meio ambiente, como atividade física e alimentação; 3) fatores psicológicos, psicossociais e culturais, como adaptação ao estresse e distúrbios emocionais (obesidade psicogênica). Estas variáveis nutricionais, metabólicas e psicossociais interagem entre elas e os fatores genéticos, facilitando o desenvolvimento do fenótipo obesidade. Os fatores genéticos na obesidade humana são as formas monogênicas de obesidade humana são excepcionais. Os artigos de atualização anual do mapa genético da obesidade de Perusse e cols,1996; Chagnon, Pérusse e Bouchard, 1998, descrevem que este fenótipo faz parte de 24 doenças com transmissão mendeliana. Nove entre estas são autossômicas dominantes, 10 autossômicas recessivas eS ligadas ao cromossonio X. Recentemente foram localizados 9 genes destas doenças raras sobre 8 cromossomos diferentes. Essas doenças são geralmente severas, iniciando-se na infância, a forma monogênica de obesidade.Associadas a patologias de malformação, endócrinas e neuropsiquiátricas. Entre elas, a síndrome de Willi-Prader com transmissão autossôrnica. que ocorre em aproximadamente 1 entre 20.000 crianças, associa-se a obesidade severa, hipotonia, hipogonadísmo, retardo mental e hiperfagia. A deleição do eromossomo 15 de origem paterna foi identificada. A síndrome Bardet Biedel transmite-se de maneira autossômica recessiva. A obesidade é associada a retardo mental, retinopatia pigmentar severa, malformações do tipo polidaetilia ou sindactilia. hipogonadismo e algumas vezes malforniaçôes renais e hipertensão arterial. As crianças de pais obesos apresentam risco de se tornarem obesas quando comparadas às crianças cujos pais apresentam peso norma). Se os dois pais são obesos, a criança tem um risco de 80% de se tornar obesa. Se o pai ou a mãe é obeso o risco é de 40%. Em uma família onde os pais não são obesos o risco é de 10%. Nas doenças multifatoriais, é difícil distinguir os efeitos dos genes dos efeitos do ambiente, em indivíduos que vivem no mesmo ambiente. Os estudos epideiniológieos em diferentes tipos de população (estudo de gêmeos homozigotos e heterozigotos que cresceram juntos ou separados do núcleo da família, crianças adotadas e famílias) evidenciaram que a obesidade tem um componente hereditário. Nos estudos de Stunkard e cols, 1986, as eorrelações chegam a 0,20-0.30 para gêmeos dizigótieos e 0.70 a 0,80 para os gêmeos monozigotos. Os estudos de hereditariedade genética sugerem que o nível de 40% a até 80% da variâneia do IMC advém de fatores genético. Na distribuição do tecido adiposo (segmento superior/segmento inferior do corpo), atividade física, MB e vários aspectos do comportamento alimentar são estimados que a hereditariedade contribua com 30%-40%.A base genética da obesidade é complexa. A obesidade humana comum não segue a herança mendeliana. Provavelmente ocontria a interação de vários genes de susceptibilidade (herança poligênica). Cada gene individualmente apresenta pouco efeito na variâneia do peso corporal, mas a contribuição cumulativa de vários genes de susceptibilidade tornam-se significantes quando ocorre a interação com fatores ambienlais, em particular em relação a ingestão alimentar e exercício físico, destarte predispondo a expressão do fenótipo obesidade. Estudos do grupo de Claude Bouchard, 1993, demonstraram que cada componente do balanço energéfico (figura 1) tem base genética. Portanto, “os genes da obesidade” poderiam codificar proteínas que teriam ações nas vias metabólicas implicadas na ingestão alimentar (modificando os fatores da saciedade ou seu(s) receptor(es). diminuindo a ingestão alimentar após aumento do tecido adiposo), no gasto energético e seus componentes, no MB, no efeito térmico da alimentação, na atividade física e sistema nervoso simpático.Fatores genéticos que levem a alterações da vias metabólicas da oxidação dos lipídios e glicídicos poderiam contribuir também ao desenvolvimento da obesidade. Os indivíduos que oxidam melhor os glicídios têm mais chance em ganhar peso que os indivíduos que oxidam preferencialmente os lipídios, observados nos índios Pima. Os estudos de clamps glicêmicos nos índios Pima demonstraram também que os indivíduos mais sensíveis a insulina apresentavam 3 a 4 vezes maior risco de ganhar 10kg que os menos sensíveis.Graças aos progressos recentes das técnicas de genética molecular aplicadas, ao desenvolvimento das cartas do genoma humano, métodos eçiatísticos e progressos realizados no modelo animal permitiram: 1) determinar proteínas importantes e os processos fisiopatológicos que permitiram avançar na compreensão da etiopatogenia da obesidade (genes ob, db, agouti); 2) analisar a interação gene-meio ambiente; e 3) desenvolver testes terapêutico-farmacológicos, orientados aos alvos fisiológicos precisos identificados pelos estudos genéticos. Na obesidade, a pesquisa genética está apenas começando. Mais de 21 genes ou regiões candidatas são suspeitas de contribuircom o fenótipo obesidade. A lista de genes candidatos é longa devido à complexidade fisiopatológica da doença. Os programas de estudo dos genes candidatos freqüentemente focalizam as proteínas envolvidas no balanço energético. Os genes que codam para proteínas esquematizadas e outros genes são pesquisas promissoras. As regiões humanas homólogas aos modelos monogenéticos animais são também objetos de estudos. Os genes candidatos homólogos a herança monogênka dos roedores no homem. Os genes homólogos aos genes com herança mendeliana foram sugeridos como candidatos aos diferentes fenótipos da obesidade. No homem, estudos de Ravussin e cols., 1996, nos índios Pimas, através da técnica de análise de ligação estudando as regiões homólogas no homem às regiões que l]anqueiam os genes ob, db, tubby e agouti dos roedores, não ohservararn ligações entre estes genes e o fenólipo obesidade. Considine e cols. 1996, estudando pequeno grupo de indivíduos, não identificaram mutações do gene db/dh a fa/fa no homem. Maffei e cols., 1996, descreveram ausência de mutação do gene ob na obesidade humana utilizando a técnica de single stranrl confonnational polymorplism (SSPC) na região codante do gene para a proteína ob. Eehwald e cols, 1997, estudando 156 indivíduos com obesidade de início na puberdade e 380 indivíduos normais, identificaram somente duas mutações no gene ob sem repercussão no fenótipo obesidade: a introdução de stop codon A—G em região não-eodante do gene e a substituição de uma base no codon 110 que levou à troca do aminoácido de valina por metionina. Recentemente, foram descritas duas crianças paquistanesas com obesidade severa que apresentam mutação do gene da leptina (mutação frame-ship) envolvendo uma deleição do nucleotídeo guanina no codon 133 do gene. Esses pacientes apresentavam níveis de leptina extremamente baixos, apesar da obesidade severa. Clement e cols., 1998, descreveram mutação homozigótica do gene do receptor da leptina que resulta em uma forma truncada que perderam o domínio transmembranário e intracelular. Os pacientes (3) apresentavam obesidade severa de início precoce, ausência de desenvolvimento puberal e diminuição da secreção de tirotrofina e hormônio de crescimento. Krude e cols, 1998, relatam dois pacientes com obesidade severa e cabelos ruívos e insuficiência adrenal por defieiêneia de corticotrofina. O estudo molecular desses pacientes demonstra mutações na pré-pro-opiomelanocortina (POMC). Em outra publicação Jaekson e cols., 1997, descreveram a presença de duas mutações heterozigóticas para o gene que codifica a proteína pró-hormônio convertase I em uma paciente com fenótipo semelhante ao observado no camundongo fat. Dois grupos pesquisando genes candidatos em obesidade mórbida através da análise de linkages analasys observaram ligação significante do Iocus do gene da leptina em indivídu com obesidade mórbida.Os estudos de associação e de análise de ligação do gene agouti (locus ASP) e obesidade humana não se mostraram significantes .Concluímos que os estudos dos defeitos genéticos responsáveis pela obesidade monogenética, especialmente o gene ob, desponta como verdadeira esperança no conhecimento da regulação da obesidade. A leptina, produlo do gene ob, e o receptor de leptina, produto do gene db, parecem sinalizar ao cérebro a redução do apetite. Pesquisas futuras devem estabelecer quais genes estão envolvidos na obesidade e qne tecido expres os genes alterados. Não devemos esquecer que a caracterização genética da obesidade parece ser importante, mas o papel do meio ambiente, cultural, socioeconômieo incluindo fatores que determinam o comportamento alimentar e exercício físico são vaciáveis que integram e contribuem para desequilíbrio da balança energética e desenvolvimento do fenótipo. Estes conhecimentos devem ser focalizados para novas opções terapêuticas no tratamento da obesidade.